Präoperativer Zeitraum
Vitamin D trägt zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalzium Spiegels bei, indem es die Aufnahme unterstützt. Übergewichtige Menschen haben eine größere Fettmasse, so dass mehr Vitamin D benötigt wird, um normale Konzentrationen aufrechtzuerhalten, da Vitamin D in Fettzellen gespeichert wird1. Peterson et al. stellten bei 58 untersuchten Patienten eine Mangelrate von 71,4 % fest, wobei der Mangel mehrheitlich bei rassischen Minderheiten auftrat. Die Melaninkonzentration in der Haut ist ein Risikofaktor für Vitamin-D-Mangel, wobei erhöhte Konzentrationen ein größeres Risiko darstellen, da Melanin die Vitamin-D-Synthese hemmt1. Eine andere Studie zeigte, dass 89,7% der Patienten einen 25-OH-D-Spiegel unter 76,0 nmol/l, 61,2% unter 50,0 nmol/l und 25,4% unter 25nmol/l hatten. Mit zunehmendem BMI in der Studienpopulation stieg auch die Rate der Vitamin-D-Mängel an2.
Postoperativer Zeitraum
Es gibt Hinweise darauf, dass Gewichtsabnahmeverfahren negative Auswirkungen auf die Knochenmineraldichte haben, den Knochenabbau beschleunigen und die Knochenbrüchigkeit erhöhen können3. Diese negativen Auswirkungen können jedoch mit einer angemessenen Supplementierung nach der Operation größtenteils rückgängig gemacht werden4. Die Kalzium Serumspiegel bleiben bei postoperativen Patienten aufgrund der Regulationswege im Körper oft innerhalb normaler Grenzen. Leider haben fettleibige Menschen in der Regel einen abnormalen 25(OH)D-Spiegel, der auf die Ablagerung von Vitamin D im Fettgewebe sowie auf eine sitzende Lebensweise mit geringer Sonneneinstrahlung zurückzuführen ist4. Es wird vermutet, dass Veränderungen der Darmhormonkonzentrationen nach der Sleeve-Gastrektomie bei postoperativen Patienten einen Vitamin-D-Mangel verursachen können5.
Lu et al. führten eine Zwölf-Jahres-Studie durch, um das Frakturrisiko bei Patienten mit bariatrischen Operationen zu beobachten. Ihre Ergebnisse zeigten, dass von den insgesamt 1.775 Patienten, die sich einem restriktiven Eingriff unterzogen, 154 Patienten (8,7%) Frakturen hatten. Die Frakturrate in der chirurgischen Gruppe betrug: 1,6% nach 1 Jahr, 2,37% nach 2 Jahren, 1,69% nach 5 Jahren und 2,06% nach mehr als 5 Jahren, wobei die meisten Frakturen an den Extremitäten auftraten3.
In ähnlicher Weise untersuchten Mihmanli et al. 119 Post-Sleeve-Gastrektomie-Patienten und deren Vitamin-D-Spiegel im ersten Jahr nach der Operation. 12 Monate nach der Operation benötigten 32,7% der Patienten eine hochdosierte Vitamin-D-Supplementierung, um den Mangel zu bekämpfen5.
Carrasco et al. stellten bei Patienten mit Sleeve-Gastrektomie einen Vitamin-D-Mangel von 31,6 % vor der Operation, 5,6 % nach 6 Monaten und 15,8 % nach 12 Monaten nach der Operation fest. Gleichzeitig wurde Hyperparathyreoidismus bei 57,9% vor der Operation, bei 31,6% nach 6 Monaten und bei 5,3% nach 12 Monaten beobachtet. Bariatrische Patienten, die eine höhere Vitamin D und Kalzium Zufuhr über die Ernährung und Nahrungsergänzung erreichten, hatten niedrigere Parathormonwerte. Die Kalzium Zufuhr von Patienten, die näher an den ASMBS-Empfehlungen lagen, zeigte einen Zusammenhang mit einem geringeren Knochenverlust im Lendenbereich der Wirbelsäule von Patienten mit Sleeve Gastrectomy6.
Pluskiewicz et al. stellten bei Patienten mit Sleeve-Gastrektomie 6 Monate nach der Operation eine Verringerung der Knochenmineraldichte um 1,2% in der Wirbelsäule, 7% im Oberschenkelhals und 5,3% in der gesamten Hüfte fest7. Im Folgenden finden Sie eine Übersicht über die Bewertung und das Management der Knochengesundheit bei chirurgischen Patienten (Tabelle 1) sowie Empfehlungen für Kalzium und Vitamin-D-Supplementierung (Tabelle 2)8
Tabelle 1-Bewertung und Management der Knochengesundheit bei chirurgischen Patienten
| Parameter | Management vor der Operation | Post-OP-Management | Behandlung |
| Kalzium | Serum-Parathormon, Serum Kalzium, 25(OH)D, DXA von Wirbelsäule und Hüfte bei Frauen im Alter von >65 Jahren, Männern im Alter von >70 Jahren, Patienten mit Erkrankungen, die mit Knochenschwund oder geringer Knochenmasse einhergehen | 1.200-1.500 mg/d. Überwachen Sie das Serum-Parathormon, Kalzium, und 25(OH)D alle 6-12 Monate und dann jährlich. DXA an Wirbelsäule und Hüfte 2 Jahre nach der Operation, dann alle 2-5 Jahre | Bewerten Sie sekundäre Ursachen, wenn die Knochenmasse in der präoperativen Phase niedrig ist. Erwägen Sie Bisphosphonate, wenn der Knochendichte-T-Score <2,5 ist |
| Vitamin D | 25 (OH)D, Serum-Parathormon | 3.000 IU/d erforderlich, um 25(OH)D >30 ng/ml zu erreichen. Überwachen Sie das Serum-Nebenschilddrüsenhormon und 25(OH)D alle 6-12 Monate, dann jährlich. 24-Stunden-Urin Kalzium nach 6 Monaten, dann jährlich | Zur schnellen Korrektur eines Vitamin-D-Mangels >3.000 IE und <6.000 IE Vitamin D3/d oder 50.000 IE Vitamin D2 1-3 mal/Woche. Schwere Malabsorption kann eine höhere Dosierung von <50.000 IU D2 oder D3 1-3 mal/Woche bis einmal täglich erfordern. Hohe Vitamin-D-Dosierungen sollten über einen begrenzten Zeitraum verabreicht und von medizinischem Fachpersonal überwacht werden |
| Eiweiß | Serumalbumin; kann auch Serumprotein, Präalbumin, DXA der fettfreien Masse messen | 60-80 g/d oder 1,1-1,5 g/kg ideales Körpergewicht. Überwachen Sie das Serumalbumin 6-12 Monate und dann jährlich | Orale Proteinergänzung oder enterale/parenterale Ernährung nach Bedarf |
| Körperliche Aktivität | NICHT ZUTREFFEND | Mäßige aerobe körperliche Aktivität von mindestens 150 Minuten/Woche mit einem Ziel von 300 Minuten/Woche. Krafttraining 2-3 Mal/Woche | NICHT ZUTREFFEND |
Angepasst von Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabelle 2- Empfehlungen für Kalzium und Vitamin D Supplementierung
| Kalzium | Vitamin D | |
| Schwellenwerte | Serum Kalzium (ohne Nierenerkrankung): 9-10,5 mg/dl Serum-Nebenschilddrüsenhormon: Hyperparathyreoidismus >65 pg/ml | 25(OH)D: Referenzbereich 30-100 ng/ml; bevorzugter Bereich: 30-50 ng/ml; Insuffizienz: 20-30 ng/ml, Mangel <20ng/ml |
| Routinemäßige präventive Nahrungsergänzung | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Ergänzende Quelle | Kalziumzitrat wird gegenüber Kalzium Carbonat bevorzugt, da es unabhängig von der Absorption durch die Magensäure ist | D3 ist wirksamer als D2, aber beide können wirksam und dosisabhängig sein |
| Zusätzliche Erwägungen | Geteilte Dosen von nicht mehr als 600 mg; mindestens 2 Stunden Abstand von eisenhaltigen Produkten; Kalzium Carbonat sollte mit den Mahlzeiten eingenommen werden, während kalziumzitrat mit oder ohne Mahlzeiten eingenommen werden kann | . Für eine optimale Aufnahme sollte Vitamin D mit Mahlzeiten eingenommen werden, die eine Fettquelle enthalten |
| Tolerierbare Tageshöchstmenge | 19-50 Jahre: 1.500 mg/d, >51 Jahre:2000 mg/d, Schwangerschaft/Stillzeit:2500 mg/d | >9 Jahre: 4.000 IU/d |
| Sicherheit und Risikobewertung | Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen einer übermäßigen Einnahme gehören ein erhöhtes Risiko für Nierensteine, Verstopfung, Hyperkalziurie, Hyperkalzämie, Gefäß- und Weichteilverkalkung, Niereninsuffizienz und eine Beeinträchtigung der Aufnahme anderer Mineralien. | Zu den Kontraindikationen für eine Vitamin-D-Supplementierung gehören Patienten mit Hyperkalzämie oder metastasierender Verkalkung. Ein Serum 25OHD-Wert von chronisch >50 ng/mL kann mit potenziellen unerwünschten Wirkungen verbunden sein. Werte von 25(OH)D >100 ng/mL deuten auf einen Überschuss an Vitamin D hin, Werte von 25(OH)D >150 ng/mL auf eine Intoxikation. Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin-D-Dosen <10.000 IE/Tag bei Erwachsenen eine Toxizität verursachen. Eine übermäßige Vitamin D-Zufuhr wird mit klinischen Nebenwirkungen wie Hyperkalzämie, Hyperkalziurie und Nierensteinen in Verbindung gebracht (wenn sie zusammen mit einer übermäßigen Kalzium Supplementierung eingenommen wird). Bei empfindlichen Subpopulationen (granulombildende Erkrankungen, chronische Pilzinfektionen, Lymphome, Behandlung mit Thiazid-Diuretika) sollten die 25(OH)D und Kalzium Spiegel sorgfältig überwacht werden. Der Kalzium-Serumspiegel sollte 1 Monat nach Beendigung der Einnahme von hochdosierten Vitamin-D-Präparaten zur Behandlung von Defizienz kontrolliert werden. Wenn die Kalzium-Spiegel erhöht sind, sollten alle Kalzium-haltigen Vitamin-D-Präparate abgesetzt und eine weitere Vitamin-D-Aufnahme verschoben werden. Erhöhte Kalzium-Werte trotz Absetzen von Kalzium und Vitamin-D-Präparaten erfordern eine PTH-Überwachung und eine Überweisung zum Endokrinologen |
Adaptiert von Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referenzen:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrition in Bariatric Surgery Candidates: Multiple Mikronährstoffdefizite vor der Operation. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessity to Systematically Assess Micronutrient Status Prior to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery: A 12-Year Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Schlauchmagen on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Kalzium, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implikationen für Managementstrategien zur Abschwächung des Knochenverlusts. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024