Periodo Pre-Operativo
La vitamina D è fondamentale per mantenere livelli normali di calcio aiutando nell'assorbimento. Gli individui obesi hanno una maggiore massa grassa, quindi è necessaria più vitamina D per mantenere concentrazioni normali, poiché la vitamina D è segregata nelle cellule adipose1. Peterson et al. hanno notato un tasso di carenza del 71,4% su 58 pazienti studiati, con la maggior parte delle carenze presenti nelle razze minoritarie. Le concentrazioni di melanina nella pelle si presentano come un fattore di rischio per la carenza di vitamina D, con concentrazioni aumentate che rappresentano un rischio maggiore poiché la melanina inibisce la sintesi della vitamina D1. Un altro studio ha mostrato che l'89,7% dei pazienti aveva livelli di 25-OH-D inferiori a 76,0 nmol/l, il 61,2% inferiori a 50,0 nmol/l e il 25,4% inferiori a 25 nmol/l. All'aumentare del BMI nella popolazione studiata, aumentava anche il tasso di carenze di vitamina D2.
Periodo Post-Operativo
Ci sono prove che suggeriscono che le procedure di perdita di peso possono causare un effetto negativo sulla densità minerale ossea, accelerare la perdita ossea e aumentare la fragilità ossea3. Tuttavia, questi effetti negativi possono essere per lo più invertiti con un'adeguata supplementazione dopo l'intervento chirurgico4. I livelli di calcio sierico spesso rimangono entro i limiti normali nei pazienti post-operatori, grazie ai percorsi regolatori nel corpo. Purtroppo, gli individui obesi hanno tipicamente livelli anormali di 25(OH)D a causa della sequestrazione della vitamina D nel tessuto adiposo, oltre che a causa di uno stile di vita sedentario con ridotta esposizione al sole4. Si ritiene che i cambiamenti nelle concentrazioni degli ormoni intestinali dopo la gastrectomia a manica possano causare carenza di vitamina D nei pazienti post-operatori5.
Lu et al. hanno condotto uno studio di dodici anni per osservare il rischio di fratture nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. I loro risultati hanno mostrato che su un totale di 1.775 pazienti che hanno subito una procedura restrittiva, 154 pazienti (8,7%) hanno avuto fratture. Il tasso di fratture per il gruppo chirurgico era: 1,6% a 1 anno, 2,37% a 2 anni, 1,69% a 5 anni e 2,06% a più di 5 anni, con la maggior parte delle fratture che si verificavano nelle estremità3.
Allo stesso modo, Mihmanli et al. hanno studiato 119 pazienti post-gastrectomia a manica e i loro livelli di vitamina D durante il primo anno dopo l'intervento. A 12 mesi dall'intervento, il 32,7% dei pazienti aveva bisogno di un'integrazione ad alto dosaggio di vitamina D per combattere la carenza5.
Carrasco et al. hanno notato una carenza di vitamina D nei pazienti sottoposti a gastrectomia a manica del 31,6% pre-operatorio, 5,6% a 6 mesi e 15,8% a 12 mesi dopo l'intervento. Coincidentalmente, l'iperparatiroidismo è stato osservato nel 57,9% pre-operatorio, 31,6% a 6 mesi e 5,3% a 12 mesi post-intervento. I pazienti bariatrici che hanno raggiunto un'assunzione maggiore di vitamina D e calcio attraverso dieta e supplementazione hanno avuto livelli ridotti di ormone paratiroideo. Calcio l'assunzione dei pazienti, più vicina alle raccomandazioni ASMBS, ha mostrato un'associazione con una minore perdita ossea nella regione lombare delle colonne spinali dei pazienti sottoposti a gastrectomia a manica6.
Pluskiewicz et al. hanno notato riduzioni della densità minerale ossea dell'1,2% nella colonna vertebrale, del 7% nel collo femorale e del 5,3% nell'anca totale nei pazienti sottoposti a gastrectomia a manica 6 mesi dopo l'intervento7. Una revisione della valutazione e gestione della salute ossea nel paziente chirurgico (Tabella 1) e raccomandazioni per l'integrazione di calcio e vitamina D (Tabella 2) sono descritte di seguito8
Tabella 1-Valutazione e Gestione della Salute Ossea nei Pazienti Chirurgici
| Parametro | Gestione Pre-Operatoria | Gestione Post-Operatoria | Trattamento |
| Calcio | Ormone paratiroideo sierico, calcio sierico, 25(OH)D, DXA della colonna vertebrale e dell'anca per donne sopra i 65 anni, uomini sopra i 70 anni, pazienti con condizioni associate a perdita ossea o bassa massa ossea | 1.200-1.500 mg/d. Monitorare ormone paratiroideo sierico, calcio e 25(OH)D ogni 6-12 mesi e poi annualmente. DXA alla colonna vertebrale e all'anca 2 anni dopo l'operazione, poi ogni 2-5 anni | Valutare cause secondarie se la massa ossea è bassa nella fase pre-operatoria. Considerare i bisfosfonati quando il punteggio T della densità ossea è <2.5 |
| Vitamina D | 25 (OH)D, ormone paratiroideo sierico | 3.000 UI/d necessari per raggiungere 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorare ormone paratiroideo sierico e 25(OH)D ogni 6-12 mesi, poi annualmente. Calcio urinario nelle 24 ore a 6 mesi, poi annualmente | Per la correzione rapida della carenza di vitamina D >3.000 UI e <6.000 UI di vitamina D3/d o 50.000 UI di vitamina D2 1-3 volte/settimana. Un malassorbimento grave può richiedere un dosaggio più alto di <50.000 UI D2 o D3 1-3 volte/settimana fino a una volta al giorno. Il dosaggio elevato di vitamina D dovrebbe essere somministrato per un periodo di tempo limitato e monitorato da professionisti medici |
| Proteine | Albumina sierica; si può anche misurare la proteina sierica, pre-albumina, DXA della massa magra | 60-80 g/d o 1.1-1.5 g/kg di peso corporeo ideale. Monitorare l'albumina sierica ogni 6-12 mesi e poi annualmente | Integrazione proteica orale o nutrizione enterale/parenterale secondo necessità |
| Attività Fisica | N/A | Attività fisica aerobica moderata per un minimo di 150 minuti/settimana con un obiettivo di 300 min/settimana. Allenamento di forza 2-3 volte/settimana | N/A |
Adattato da Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salute delle ossa dopo chirurgia bariatrica: implicazioni per le strategie di gestione per attenuare la perdita ossea. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabella 2- Raccomandazioni per Calcio e Supplementazione di Vitamina D
| Calcio | Vitamina D | |
| Valori soglia |
Calcio sierico (senza malattia renale): 9-10.5 mg/dl Ormone paratiroideo sierico: iperparatiroidismo >65 pg/ml |
25(OH)D: intervallo di riferimento 30-100 ng/ml; intervallo preferito: 30-50 ng/ml; insufficienza: 20-30 ng/ml, carenza <20ng/ml |
| Supplementazione preventiva di routine | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Fonte supplementare |
Calcio il citrato è preferito rispetto al carbonato di calcio, poiché è indipendente dall'assorbimento dell'acidità gastrica | D3 è più potente di D2, ma entrambi possono essere efficaci e dose-dipendenti |
| Considerazioni aggiuntive | Dosi divise non superiori a 600 mg; separate da almeno 2 ore dai prodotti contenenti ferro; il carbonato di calcio dovrebbe essere assunto con i pasti, mentre il citrato di calcio può essere assunto con o senza pasti | Per il miglior assorbimento, la vitamina D dovrebbe essere assunta con pasti contenenti una fonte di grassi |
| Livello massimo tollerabile di assunzione giornaliera | 19-50 anni: 1.500 mg/d, >51 anni:2000 mg/d, gravidanza/allattamento:2500 mg/d | >9 anni: 4.000 IU/d |
| Valutazione della sicurezza e del rischio | Gli effetti avversi potenziali dell'assunzione eccessiva includono un aumento del rischio di calcoli renali, stitichezza, ipercalciuria, ipercalcemia, calcificazione vascolare e dei tessuti molli, insufficienza renale e interferenze con l'assorbimento di altri minerali |
Le controindicazioni per la supplementazione di vitamina D includono pazienti con ipercalcemia o calcificazione metastatica Il siero 25OHD cronicamente >50 ng/mL può essere correlato a potenziali effetti avversi. Livelli di 25(OH)D >100 ng/mL riflettono un eccesso di vitamina D, livelli di 25(OH)D >150 ng/mL indicano intossicazione. Dosi di vitamina D <10.000 IU/d sono improbabili che causino tossicità negli adulti. L'assunzione eccessiva di vitamina D è associata a effetti avversi clinici tra cui ipercalcemia, ipercalciuria e calcoli renali (quando assunta insieme a un'eccessiva supplementazione di calcio) In sottopopolazioni sensibili (disturbi granulomatosi, infezioni fungine croniche, linfoma, trattamento con diuretici tiazidici), i livelli di 25(OH)D e calcio dovrebbero essere monitorati attentamente. I livelli di calcio sierico dovrebbero essere monitorati 1 mese dopo aver completato il regime di carico di integratori di vitamina D ad alto dosaggio per trattare la carenza. Se i livelli di calcio sono elevati, qualsiasi integratore di vitamina D contenente calcio dovrebbe essere interrotto e un ulteriore carico di vitamina D dovrebbe essere ritardato. Il calcio elevato nonostante l'interruzione degli integratori di calcio e vitamina D richiede il monitoraggio del PTH e il rinvio a un endocrinologo |
Adattato da Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salute delle ossa dopo chirurgia bariatrica: implicazioni per strategie di gestione per attenuare la perdita ossea. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Riferimenti:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrizione nei Candidati alla Chirurgia Bariatrica: Molteplici Carenze di Micronutrienti Prima della Chirurgia. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidenza della Necessità di Valutare Sistematicamente lo Stato dei Micronutrienti Prima della Chirurgia Bariatrica. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Rischio di Frattura Dopo Chirurgia Bariatrica: Uno Studio di Coorte Nazionale di 12 Anni. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Chirurgia Bariatrica e Malattie Ossee: dalla Prospettiva Clinica agli Approfondimenti Molecolari. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effetti della Laparoscopia Gastrectomia a manica su Ormone Paratiroideo, Vitamina D, Calcio, Fosforo e Livelli di Albumina. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Cambiamenti nella Densità Minerale Ossea dopo Sleeve Gastrectomy o Bypass Gastrico: Relazioni con Variazioni nei Livelli di Vitamina D, Grelina e Adiponectina. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Cambiamenti Minerali nelle Ossa della Colonna Vertebrale e del Femore Prossimale in Singole Donne Obese Dopo Sleeve Gastrectomy Laparoscopica: uno Studio a Breve Termine. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salute Ossea Dopo Chirurgia Bariatrica: Implicazioni per le Strategie di Gestione per Attenuare la Perdita Ossea. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024