La vitamina D è fondamentale per mantenere normali livelli di calcio, favorendone l’assorbimento. La carenza di vitamina D è molto comune prima della chirurgia bariatrica e continua a rappresentare una preoccupazione anche dopo l’intervento. Di seguito è riportato quanto afferma la letteratura scientifica sulla carenza di vitamina D nel periodo pre- e post-chirurgia bariatrica, nonché su come la salute ossea viene valutata e gestita.
Punti chiave
- Sono state riportate percentuali di carenza del 71,4–89,7% prima dell’intervento, con aumento al crescere del BMI.
- La chirurgia bariatrica può ridurre la densità minerale ossea, ma un’integrazione adeguata può per lo più invertire questo effetto.
- Integrazione preventiva di routine: calcio 1.200–1.500 mg/giorno e vitamina D 3.000 UI/giorno.
Periodo pre-operatorio
Le persone con obesità hanno una maggiore massa grassa, quindi è necessaria una quantità maggiore di vitamina D per mantenere concentrazioni normali, poiché la vitamina D viene sequestrata nelle cellule adipose.1 Peterson et al. hanno riscontrato un tasso di carenza del 71,4% tra i 58 pazienti studiati, con la maggior parte delle carenze nei gruppi etnici minoritari. La concentrazione di melanina nella pelle è un fattore di rischio per la carenza di vitamina D, poiché la melanina inibisce la sintesi della vitamina D.1 Un altro studio ha mostrato che l’89,7% dei pazienti presentava livelli di 25-OH-D inferiori a 76,0 nmol/l, il 61,2% inferiori a 50,0 nmol/l e il 25,4% inferiori a 25 nmol/l. All’aumentare del BMI, aumentava anche il tasso di carenza di vitamina D.2
Periodo post-operatorio
Vi sono evidenze che le procedure di perdita di peso possano influire negativamente sulla densità minerale ossea, accelerare la perdita ossea e aumentare la fragilità ossea.3 Tuttavia, questi effetti possono per lo più essere invertiti con un’integrazione adeguata dopo l’intervento.4 I livelli sierici di calcio spesso rimangono entro i limiti normali dopo l’intervento grazie ai meccanismi regolatori dell’organismo. Purtroppo, le persone con obesità presentano in genere livelli anomali di 25(OH)D a causa del sequestro della vitamina D nel tessuto adiposo e di uno stile di vita sedentario con minore esposizione alla luce solare.4 Si ritiene che le alterazioni delle concentrazioni degli ormoni intestinali dopo la sleeve gastrectomy possano causare carenza di vitamina D dopo l’intervento.5
- Rischio di frattura (Lu et al.): uno studio di dodici anni ha rilevato che, su 1.775 pazienti sottoposti a una procedura restrittiva, 154 (8,7%) hanno riportato fratture. I tassi di frattura erano dell’1,6% a 1 anno, del 2,37% a 2 anni, dell’1,69% a 5 anni e del 2,06% dopo più di 5 anni, perlopiù alle estremità.3
- Mihmanli et al.: su 119 pazienti dopo sleeve gastrectomy, il 32,7% ha necessitato di un’integrazione ad alte dosi di vitamina D per contrastare la carenza a 12 mesi dall’intervento.5
- Carrasco et al.: la carenza di vitamina D nei pazienti sottoposti a sleeve gastrectomy era del 31,6% nel pre-operatorio, del 5,6% a 6 mesi e del 15,8% a 12 mesi; l’iperparatiroidismo era del 57,9% nel pre-operatorio, del 31,6% a 6 mesi e del 5,3% a 12 mesi. I pazienti con un apporto più elevato di vitamina D e calcio tramite dieta e integratori avevano livelli più bassi di ormone paratiroideo, e un apporto di calcio più vicino alle raccomandazioni ASMBS era associato a una minore perdita ossea nella colonna lombare.6
- Pluskiewicz et al.: la densità minerale ossea è diminuita dell’1,2% nella colonna vertebrale, del 7% nel collo femorale e del 5,3% nell’anca totale a 6 mesi dalla sleeve gastrectomy.7
Di seguito è riportata una revisione della valutazione e gestione della salute ossea nei pazienti chirurgici (tabella 1) e delle raccomandazioni per l’integrazione di calcio e vitamina D (tabella 2).8
Tabella 1 – Valutazione e gestione della salute ossea nei pazienti chirurgici
| Parametro | Gestione preoperatoria | Gestione postoperatoria | Trattamento |
|---|---|---|---|
| Calcio | Ormone paratiroideo sierico, calcio sierico, 25(OH)D; DXA di colonna e anca per le donne oltre i 65 anni, gli uomini oltre i 70 anni e i pazienti con condizioni associate a perdita ossea o bassa massa ossea | 1.200–1.500 mg/giorno. Monitorare ormone paratiroideo sierico, calcio e 25(OH)D ogni 6–12 mesi, quindi annualmente. DXA di colonna e anca a 2 anni dall’intervento, quindi ogni 2–5 anni | Valutare cause secondarie se la massa ossea è bassa prima dell’intervento. Considerare i bifosfonati quando il T-score della densità ossea è inferiore a −2,5 |
| Vitamina D | 25(OH)D, ormone paratiroideo sierico | 3.000 UI/giorno necessarie per raggiungere un 25(OH)D superiore a 30 ng/ml. Monitorare ormone paratiroideo sierico e 25(OH)D ogni 6–12 mesi, quindi annualmente. Calcio urinario delle 24 ore a 6 mesi, quindi annualmente | Per una correzione rapida della carenza: più di 3.000 e meno di 6.000 UI di vitamina D3/giorno, oppure 50.000 UI di vitamina D2 1–3 volte a settimana. Il malassorbimento grave può richiedere dosi più elevate fino a 50.000 UI di D2 o D3 1–3 volte a settimana fino a una volta al giorno. Le alte dosi di vitamina D devono essere somministrate per un periodo limitato e monitorate da professionisti sanitari |
| Proteine | Albumina sierica; anche proteine sieriche, prealbumina e DXA della massa magra possono essere misurate | 60–80 g/giorno oppure 1,1–1,5 g/kg di peso corporeo ideale. Monitorare l’albumina sierica a 6–12 mesi, quindi annualmente | Supplementazione proteica orale o nutrizione enterale/parenterale, secondo necessità |
| Attività fisica | N/D | Attività fisica aerobica moderata di almeno 150 minuti/settimana, con un obiettivo di 300 minuti/settimana. Allenamento di forza 2–3 volte a settimana | N/D |
Adattato da Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabella 2 – Raccomandazioni per l’integrazione di calcio e vitamina D
| Calcio | Vitamina D | |
|---|---|---|
| Valori soglia | Calcio sierico (in assenza di malattia renale): 9–10,5 mg/dl. Ormone paratiroideo sierico: iperparatiroidismo sopra 65 pg/ml | Intervallo di riferimento della 25(OH)D 30–100 ng/ml; intervallo preferibile 30–50 ng/ml; insufficienza 20–30 ng/ml; carenza inferiore a 20 ng/ml |
| Supplementazione preventiva di routine | 1.200–1.500 mg/giorno | 3.000 UI/giorno |
| Fonte di integrazione | Il citrato di Calcio è preferito al carbonato di calcio, poiché il suo assorbimento non dipende dall’acidità gastrica | La D3 è più potente della D2, ma entrambe possono essere efficaci e sono dose-dipendenti |
| Considerazioni aggiuntive | Dosi suddivise non superiori a 600 mg, ad almeno 2 ore di distanza dai prodotti contenenti ferro; il carbonato di calcio deve essere assunto con i pasti, il citrato di calcio con o senza pasti | Per un assorbimento ottimale, assumere la vitamina D con pasti contenenti una fonte di grassi |
| Livello massimo tollerabile di assunzione | 19–50 anni: 1.500 mg/giorno; oltre 51 anni: 2.000 mg/giorno; gravidanza/allattamento: 2.500 mg/giorno | Oltre 9 anni: 4.000 UI/giorno |
| Sicurezza e valutazione del rischio | I possibili effetti avversi di un’assunzione eccessiva includono un aumento del rischio di calcoli renali, stitichezza, ipercalciuria, ipercalcemia, calcificazione vascolare e dei tessuti molli, insufficienza renale e interferenza con l’assorbimento di altri minerali | Le controindicazioni includono ipercalcemia o calcificazione metastatica. Un 25(OH)D sierico cronicamente superiore a 50 ng/ml può essere associato a potenziali effetti avversi; superiore a 100 ng/ml indica un eccesso di vitamina D, superiore a 150 ng/ml indica intossicazione. Dosi inferiori a 10.000 UI/giorno difficilmente causano tossicità negli adulti. Un apporto eccessivo di vitamina D è associato a ipercalcemia, ipercalciuria e calcoli renali (quando combinato con un’eccessiva integrazione di calcio). Nei sottogruppi sensibili (disturbi granulomatosi, infezioni fungine croniche, linfoma, trattamento con diuretici tiazidici), il 25(OH)D e il calcio devono essere monitorati attentamente. Monitorare il calcio sierico 1 mese dopo il completamento di un regime di carico di vitamina D ad alto dosaggio; se il calcio è elevato, sospendere qualsiasi integratore di vitamina D contenente calcio e rinviare ulteriori cicli di carico. Un calcio elevato nonostante la sospensione degli integratori di calcio e vitamina D richiede il monitoraggio del PTH e il rinvio a un endocrinologo |
Adattato da Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
La vitamina D ad alto dosaggio deve essere assunta solo sotto supervisione medica. Il team bariatrico determinerà i dosaggi in base agli esami del sangue.
Sources
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Questo articolo ha solo scopo informativo generale e non sostituisce il parere medico personalizzato. Discutere sempre la propria situazione, i risultati delle analisi del sangue e l’integrazione con il proprio team bariatrico o con il proprio medico curante.